BEASISWA YPI DARUT TA’LIM 2012-2014
BEASISWA
LATAR BELAKANG
Dalam sebuah sistem pendidikan berkualitas sudah seharusnya menggunakan paradigma berpikir `Starting with the end'. Artinya dalam mendesain sebuah program harus dimulai dengan pertanyaan : Apa yang ingin anda hasilkan ? Lantas apa yang kita punya saat ini dan kemudian bagaimana caranya dengan apa yang kita punya tersebut meraih apa yang kita inginkan. Dengan paradigma berpikir seperti ini kita setidaknya akan memperoleh 3 (tiga) keuntungan yaitu :
1. Institusi pendidikan akan berkembang secara berkesinambungan.
2. Dorongan motivasi untuk melakukan perubahan jauh lebih kuat
3. Parameter keberhasilan program akan jauh lebih terukur
Oleh karena itu Program Pendidikan BEASISWA YPI DARUT TA’LIM yang merupakan proyek masa depan yang idealis, perlu melakukan reformasi/perubahan dalam hal paradigma pendidikan. Sehingga kita mempunyai kesadaran yang sama, bahwa untuk mencetak kualitas lulusan yang unggul diperlukan calon siswa yang relevan dan potensial. Dan untuk menjaring para calon siswa yang potensial diperlukan sebuah program seleksi yang benar-benar ketat dan sesuai sasaran..
TUJUAN
1. Membantu para lulusan MI/SD atau sederajat yang berpotensi untuk mendapat dan meningkatkan jenjang pendidikan yang lebih tinggi.
2. Mencetak calon-calon ilmuwan bertaraf Nasional dengan kapasitas kepemimpinan yang handal dan agamis.
3. Membentuk siswa untuk menjadi manusia yang berkepribadian saleh, baik secara individu maupun sosial.
4. Meningkatkan prestasi akademik dan meng-optimalkan potensi.
5. Memperkuat motivasi untuk hidup lebih baik, agar terbebas dari kemiskinan yang membelenggu keluarga
6. Menghasilkan pribadi mandiri.
SASARAN
Para Dhuafa/Swasta/Madrasah Ibtidaiyah atau sederajat dari seluruh wilayah.
PROGRAM PENERIMAAN
1. Rekrutmen calon BEASISWA YPI DARUT TA’LIM yang diterima dalam tiap tahun pelajaran baru hanya sebanyak 10 orang yaitu dari Jenjang Pendidikan RA,MI - MTs .
2. Para calon peserta untuk pendaftaran, proses seleksi, perimaan, TIDAK DIPUNGUT BIAYA APAPUN.
3. Termasuk biaya pendidikan, perlengkapan sekolah, kebutuhan pendidikan siswa sepenuhnya ditanggung oleh Yayasan Pendidikan Islam DARUT TA’LIM.
PERSYARATAN UMUM :
A. Berasal dari keluarga dhuafa (sesuai dengan kriteria YPI DARUT TA’LIM).
B. Jenis kelamin laki-laki atau perempuan
C. Lulus/Tamat RA/MI/MTs atau sederajat
D. Berusia maksimal 13 tahun sampai 30 Juni 2013.
E. Bersedia untuk mengikuti program belajar hingga selesai.
F. Memeroleh izin dari orang tua/wali.
G. Memiliki prestasi akademik, dengan kriteria :
- Mendapat Rangking 1 - 5 di Kelas RA MI/MTs. IV – VI (Kelas MI)
- Rata-rata Nilai Rapor minimal 7,3
- Nilai Rapor tidak ada angka 5 dari Kelas IV - VI
PERSYARATAN KHUSUS :
A. Mengisi Formulir dan Biodata Calon Peserta Seleksi (disediakan panitia).
B. Fotokopi Rapor Kelas IV – VI yang telah dilegalisir oleh sekolah.
C. Fotokopi Piagam Penghargaan/Sertifikat (bila ada).
D. Surat Keterangan Tidak Mampu.
E. Surat Keterangan Gaji/Penghasilan orang tua/wali dan atau anggota keluarga yang menopang/ikut membantu pendapatan keluarga dari RT atau RW atau DKM setempat.
F. Fotokopi Kartu Keluarga/KK (bila ada).
G. Pas Photo Calon Peserta ukuran 3 X 4 sebanyak 2 lembar.
WAKTU DAN TEMPAT
Pendaftaran mulai dibuka tanggal 20 Juni 2012 sampai tanggal 20 Juli 2012 di Panitia penerimaan BEASISWA YPI DARUT TA’LIM
PENANGGUNGJAWAB
Tempat : YPI Darut Ta’lim Bulak Banteng Lor Bhineka F/1
Kec. Kenjeran Kota Surabaya
Tlp. Tlp. 085731202434 / 03134967465
Blog : YPI Darut Ta’lim.com Email : Daruttaklim@gmail.com
Twiter: @darrut talim Facebook: Ponpes Darut Ta’lim
Website: www.daruttaklim.com
WAWANCARA DAN KUNJUNGAN :
adalah seleksi yang dilakukan oleh Panitia terhadap peserta dan orang tua, dengan tujuan melihat dan mengetahui sejauhmana tingkat kelayakan, keberadaan ekonomi keluarga dan atau kesediaan serta kesungguhan peserta maupun orang tua dalam mengikuti program Di biasiswa YPI DARUT TA’LIM
PENUTUP
Kami menyadari bahwa dalam penyusunan berkas ini masih banyak terdapat kekurangan dan kekhilafan. Oleh karena itu kami sangat memerlukan sumbang saran dan pendapat dari para pihak demi kesempurnaan dalam pelaksanaan rekrutmen baik sekarang maupun dimasa mendatang.
Surabaya, 05 Juni 2012
Ketua YPI Darut Ta’lim
Hj. Thobibah Arifin
PERNYATAAN KESEDIAAN
ORANG TUA / WALI
Segala puji bagi Allah SWT yang telah memberikan segala Rahmat dan Hidayah; Shalawat serta salam semoga pula tetap tercurah kepada junjungan Nabi Muhammad SAW, keluarga, para sahabat dan para pengikutnya hingga akhir zaman. Amin.
Yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a Lengkap : _____________________________________________ (L/P)
U m u r : _____________________________________________ tahun
Pekerjaan : __________________________________________________
Alamat Lengkap : __________________________________________________
__________________________________________________
bertindak sebagai orangtua / wali murid dari :
N a m a Calon : __________________________________________________
Tempat/Tanggal lahir : __________________________________________________
Asal sekolah : __________________________________________________
Alamat : __________________________________________________
__________________________________________________
menyatakan :
1. Dengan penuh ke-Ikhlasan melepas anak/cucu/adik/saudara kami untuk dididik dan dibina di SMART EKSELEN dalam mengikuti program pendidikan hingga selesai akhir program belajar.
2. Bersedia untuk menaati seluruh peraturan yang berlaku di BEASISWA YPI DARUT TA’LIM selama yang bersangkutan mengikuti pendidikan dan pembinaan yang tidak bertentangan dengan syariat Islam.
3. Bersedia akan menerima kembali anak/cucu/adik/saudara kami untuk dipulangkan kembali jika yang bersangkutan tidak mampu mengikuti pelajaran atau sakit yang berkepanjangan sehingga tidak mampu menempuh program yang ada, dan atau karena terjerat kasus yang terkait dengan moral yang tidak memungkinkan diteruskannya program pembinaan serta disebabkan oleh kasus berat lainnya. Dan jika hal itu terjadi, maka kami tidak menuntut baik secara perdata maupun pidana serta pertanggungjawaban lainnya kepada YPI DARUT TA’LIM atas hal-hal dimaksud.
Demikian pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dengan penuh kesadaran, semoga Allah SWT memudahkan segala urusan dan melancarkan program yang sangat mulia ini. Akhirnya hanya kepada Allah sajalah kami bersandar dan berserah diri. Amin.
…………………………., ….............…….. 2012
Yang membuat pernyataan,
(______________________)
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
ORANG TUA / WALI
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : __________________________________________________
Alamat Lengkap : __________________________________________________
__________________________________________________
adalah _______________________________
yang ber-Alamat di : __________________________________________________
__________________________________________________
menerangkan :
Nama Lengkap : __________________________________________________
Tempat/Tanggal Lahir: __________________________________________________
Pekerjaan : __________________________________________________
Alamat Lengkap : __________________________________________________
__________________________________________________
Orang Tua/Wali Dari : __________________________________________________
Adalah benar yang bersangkutan merupakan siswa-siswi MI. Darut Ta’lim sebagaimana nama dan alamat tersebut diatas. Dan menurut sepengetahuan kami bahwa yang bersangkutan adalah merupakan keluarga yang TIDAK MAMPU.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Semoga Allah SWT, memudahkan dan melancarkan segala urusan serta program yang sangat mulia ini. Amin.
…………………………., ….............…….. 2012
Hormat kami,
( _______________________ )
Tanda Tangan & Nama Jelas
SURAT KETERANGAN PENGHASILAN
ORANG TUA / WALI
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : __________________________________________________
Pengurus / Jabatan : Ketua RT.__/RW. __ atau Pengurus DKM _______________
Alamat Lengkap : __________________________________________________
__________________________________________________
menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : __________________________________________________
Tempat/Tanggal Lahir: __________________________________________________
Alamat Lengkap : __________________________________________________
__________________________________________________
Orang Tua/Wali Dari : __________________________________________________
Pekerjaan : __________________________________________________
Alamat Pekerjaan : __________________________________________________
__________________________________________________
Penghasilan : ____________________________________________ / bulan
Pendapatan Anggota Keluarga Lain :
1. Istri / Suami : ____________________________________________ / bulan
Pekerjaan : __________________________________________________
Penghasilan : ____________________________________________ / bulan
2. Anggota Keluarga :
a. Nama : __________________________________________________
b. Hub. Keluarga : __________________________________________________
c. Pekerjaan : __________________________________________________
d. Penghasilan : ____________________________________________ / bulan
Pendapatan Lain-Lain :
Sebagai ______________________________ Penghasilan : ______________ / bulan
TOTAL PENGHASILAN PER BULAN : _________________________________
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
…………………………., ….............…….. 20012
Hormat kami,
( _______________________ )
Tanda Tangan & Nama Jelas
FORMULIR
CALON BEASISWA MI. DARUT TA’LIM
KENJERAN - SURABAYA
DATA DIRI CALON
Nama Lengkap
: ……………..........................................................
Nama Panggilan
: ……………..........................................................
Tempat & Tanggal Lahir
: ……………..........................................................
Agama
: ……………..........................................................
Tinggi/Berat Badan
: ……………............. cm/ ...………………… kg
Golongan Darah
: A / B / AB / O (coret yang tidak perlu)
Hobi/Kegemaran
: ……………………..............................................
: ……………………..............................................
Penyakit yang pemah diderita
: ……………………..............................................
: ……………………..............................................
Asal Daerah/Propinsi
: ……………………..............................................
Alamat Lengkap
: ……………………..............................................
: ……………………..............................................
: ……………………..............................................
No.Telepon yang mudah dihubungi
: ……………………..............................................
Asal Sekolah
: ……………………..............................................
Alamat Sekolah
: ……………………..............................................
: ……………………..............................................
Lulus Tahun/No.STTB/STK
: …………….. / No. ……………………………..
DATA KELUARGA
Nama Ayah Kandung : ...………………………………………………...
Pendidikan Terakhir Ayah : ..………………………………………………...
Pekerjaan Ayah : ..………………………………………………...
Penghasilan Per Bulan : ..………………………………………………...
Nama Ibu Kandung : ..………………………………………………...
Pendidikan Terakhir Ibu : ..………………………………………………...
Pekerjaan Ibu : ..………………………………………………...
Penghasilan Per Bulan : ..………………………………………………...
Nama Wali : ..………………………………………………...
Pendidikan Terakhir Wali : ..………………………………………………...
Pekerjaan Wali : ..………………………………………………...
Penghasilan Per Bulan : ..………………………………………………...
Hubungan dengan Calon : ..………………………………………………...
Calon Anak Ke : ………………. dari .………………. bersaudara
DATA PRESTASI
1. Prestasi Akademik / Sekolah :
a. Rangking ……. Kelas I
b. Rangking …….. Kelas II
c. Rangking ……. Kelas III
d. Rangking ……. Kelas IV
e. Rangking ……. Kelas V
f. Rangking ……. Kelas VI
h. ..……….………........................................................................................................
i. ...................................................................................................................................
j. ...................................................................................................................................
2. Prestasi Non Akademik / Luar Sekolah :
Olah Raga : a. ....……………………...……………………………………………..
b. ....……………………...……………………………………………..
c. ....……………………...……………………………………………..
Kesenian : a. ....……………………...……………………………………………..
b. ....……………………...……………………………………………..
c. ....……………………...……………………………………………..
Organisasi : a. ....……………………...……………………………………………..
b. ....……………………...……………………………………………..
c. ....……………………...……………………………………………..
Lain-Lain : a. ....……………………...……………………………………………..
b. ....……………………...……………………………………………..
c. ....……………………...……………………………………………..
HAL KHUSUS
1. Cita – Cita :
a. 1 Tahun Mendatang ..................................................................................................
b. 5 Tahun Mendatang ..................................................................................................
c. 10 Tahun Mendatang ................................................................................................
2. Bakat/Keahlian : .…………………………………………….……………………...
..………………………………………………………………......
……………………........................................................................
Tuliskan karangan singkat dengan judul 'AKU DAN CITA-CITAKU' (sekurang-kurangnya I haman kertas folio).
………………………, ………… 2012
____________________
Tanda Tangan & Nama Jelas
LATAR BELAKANG
Dalam sebuah sistem pendidikan berkualitas sudah seharusnya menggunakan paradigma berpikir `Starting with the end'. Artinya dalam mendesain sebuah program harus dimulai dengan pertanyaan : Apa yang ingin anda hasilkan ? Lantas apa yang kita punya saat ini dan kemudian bagaimana caranya dengan apa yang kita punya tersebut meraih apa yang kita inginkan. Dengan paradigma berpikir seperti ini kita setidaknya akan memperoleh 3 (tiga) keuntungan yaitu :
1. Institusi pendidikan akan berkembang secara berkesinambungan.
2. Dorongan motivasi untuk melakukan perubahan jauh lebih kuat
3. Parameter keberhasilan program akan jauh lebih terukur
Oleh karena itu Program Pendidikan BEASISWA YPI DARUT TA’LIM yang merupakan proyek masa depan yang idealis, perlu melakukan reformasi/perubahan dalam hal paradigma pendidikan. Sehingga kita mempunyai kesadaran yang sama, bahwa untuk mencetak kualitas lulusan yang unggul diperlukan calon siswa yang relevan dan potensial. Dan untuk menjaring para calon siswa yang potensial diperlukan sebuah program seleksi yang benar-benar ketat dan sesuai sasaran..
TUJUAN
1. Membantu para lulusan MI/SD atau sederajat yang berpotensi untuk mendapat dan meningkatkan jenjang pendidikan yang lebih tinggi.
2. Mencetak calon-calon ilmuwan bertaraf Nasional dengan kapasitas kepemimpinan yang handal dan agamis.
3. Membentuk siswa untuk menjadi manusia yang berkepribadian saleh, baik secara individu maupun sosial.
4. Meningkatkan prestasi akademik dan meng-optimalkan potensi.
5. Memperkuat motivasi untuk hidup lebih baik, agar terbebas dari kemiskinan yang membelenggu keluarga
6. Menghasilkan pribadi mandiri.
SASARAN
Para Dhuafa/Swasta/Madrasah Ibtidaiyah atau sederajat dari seluruh wilayah.
PROGRAM PENERIMAAN
1. Rekrutmen calon BEASISWA YPI DARUT TA’LIM yang diterima dalam tiap tahun pelajaran baru hanya sebanyak 10 orang yaitu dari Jenjang Pendidikan RA,MI - MTs .
2. Para calon peserta untuk pendaftaran, proses seleksi, perimaan, TIDAK DIPUNGUT BIAYA APAPUN.
3. Termasuk biaya pendidikan, perlengkapan sekolah, kebutuhan pendidikan siswa sepenuhnya ditanggung oleh Yayasan Pendidikan Islam DARUT TA’LIM.
PERSYARATAN UMUM :
A. Berasal dari keluarga dhuafa (sesuai dengan kriteria YPI DARUT TA’LIM).
B. Jenis kelamin laki-laki atau perempuan
C. Lulus/Tamat RA/MI/MTs atau sederajat
D. Berusia maksimal 13 tahun sampai 30 Juni 2013.
E. Bersedia untuk mengikuti program belajar hingga selesai.
F. Memeroleh izin dari orang tua/wali.
G. Memiliki prestasi akademik, dengan kriteria :
- Mendapat Rangking 1 - 5 di Kelas RA MI/MTs. IV – VI (Kelas MI)
- Rata-rata Nilai Rapor minimal 7,3
- Nilai Rapor tidak ada angka 5 dari Kelas IV - VI
PERSYARATAN KHUSUS :
A. Mengisi Formulir dan Biodata Calon Peserta Seleksi (disediakan panitia).
B. Fotokopi Rapor Kelas IV – VI yang telah dilegalisir oleh sekolah.
C. Fotokopi Piagam Penghargaan/Sertifikat (bila ada).
D. Surat Keterangan Tidak Mampu.
E. Surat Keterangan Gaji/Penghasilan orang tua/wali dan atau anggota keluarga yang menopang/ikut membantu pendapatan keluarga dari RT atau RW atau DKM setempat.
F. Fotokopi Kartu Keluarga/KK (bila ada).
G. Pas Photo Calon Peserta ukuran 3 X 4 sebanyak 2 lembar.
WAKTU DAN TEMPAT
Pendaftaran mulai dibuka tanggal 20 Juni 2012 sampai tanggal 20 Juli 2012 di Panitia penerimaan BEASISWA YPI DARUT TA’LIM
PENANGGUNGJAWAB
Tempat : YPI Darut Ta’lim Bulak Banteng Lor Bhineka F/1
Kec. Kenjeran Kota Surabaya
Tlp. Tlp. 085731202434 / 03134967465
Blog : YPI Darut Ta’lim.com Email : Daruttaklim@gmail.com
Twiter: @darrut talim Facebook: Ponpes Darut Ta’lim
Website: www.daruttaklim.com
WAWANCARA DAN KUNJUNGAN :
adalah seleksi yang dilakukan oleh Panitia terhadap peserta dan orang tua, dengan tujuan melihat dan mengetahui sejauhmana tingkat kelayakan, keberadaan ekonomi keluarga dan atau kesediaan serta kesungguhan peserta maupun orang tua dalam mengikuti program Di biasiswa YPI DARUT TA’LIM
PENUTUP
Kami menyadari bahwa dalam penyusunan berkas ini masih banyak terdapat kekurangan dan kekhilafan. Oleh karena itu kami sangat memerlukan sumbang saran dan pendapat dari para pihak demi kesempurnaan dalam pelaksanaan rekrutmen baik sekarang maupun dimasa mendatang.
Surabaya, 05 Juni 2012
Ketua YPI Darut Ta’lim
Hj. Thobibah Arifin
PERNYATAAN KESEDIAAN
ORANG TUA / WALI
Segala puji bagi Allah SWT yang telah memberikan segala Rahmat dan Hidayah; Shalawat serta salam semoga pula tetap tercurah kepada junjungan Nabi Muhammad SAW, keluarga, para sahabat dan para pengikutnya hingga akhir zaman. Amin.
Yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a Lengkap : _____________________________________________ (L/P)
U m u r : _____________________________________________ tahun
Pekerjaan : __________________________________________________
Alamat Lengkap : __________________________________________________
__________________________________________________
bertindak sebagai orangtua / wali murid dari :
N a m a Calon : __________________________________________________
Tempat/Tanggal lahir : __________________________________________________
Asal sekolah : __________________________________________________
Alamat : __________________________________________________
__________________________________________________
menyatakan :
1. Dengan penuh ke-Ikhlasan melepas anak/cucu/adik/saudara kami untuk dididik dan dibina di SMART EKSELEN dalam mengikuti program pendidikan hingga selesai akhir program belajar.
2. Bersedia untuk menaati seluruh peraturan yang berlaku di BEASISWA YPI DARUT TA’LIM selama yang bersangkutan mengikuti pendidikan dan pembinaan yang tidak bertentangan dengan syariat Islam.
3. Bersedia akan menerima kembali anak/cucu/adik/saudara kami untuk dipulangkan kembali jika yang bersangkutan tidak mampu mengikuti pelajaran atau sakit yang berkepanjangan sehingga tidak mampu menempuh program yang ada, dan atau karena terjerat kasus yang terkait dengan moral yang tidak memungkinkan diteruskannya program pembinaan serta disebabkan oleh kasus berat lainnya. Dan jika hal itu terjadi, maka kami tidak menuntut baik secara perdata maupun pidana serta pertanggungjawaban lainnya kepada YPI DARUT TA’LIM atas hal-hal dimaksud.
Demikian pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dengan penuh kesadaran, semoga Allah SWT memudahkan segala urusan dan melancarkan program yang sangat mulia ini. Akhirnya hanya kepada Allah sajalah kami bersandar dan berserah diri. Amin.
…………………………., ….............…….. 2012
Yang membuat pernyataan,
(______________________)
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
ORANG TUA / WALI
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : __________________________________________________
Alamat Lengkap : __________________________________________________
__________________________________________________
adalah _______________________________
yang ber-Alamat di : __________________________________________________
__________________________________________________
menerangkan :
Nama Lengkap : __________________________________________________
Tempat/Tanggal Lahir: __________________________________________________
Pekerjaan : __________________________________________________
Alamat Lengkap : __________________________________________________
__________________________________________________
Orang Tua/Wali Dari : __________________________________________________
Adalah benar yang bersangkutan merupakan siswa-siswi MI. Darut Ta’lim sebagaimana nama dan alamat tersebut diatas. Dan menurut sepengetahuan kami bahwa yang bersangkutan adalah merupakan keluarga yang TIDAK MAMPU.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Semoga Allah SWT, memudahkan dan melancarkan segala urusan serta program yang sangat mulia ini. Amin.
…………………………., ….............…….. 2012
Hormat kami,
( _______________________ )
Tanda Tangan & Nama Jelas
SURAT KETERANGAN PENGHASILAN
ORANG TUA / WALI
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : __________________________________________________
Pengurus / Jabatan : Ketua RT.__/RW. __ atau Pengurus DKM _______________
Alamat Lengkap : __________________________________________________
__________________________________________________
menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : __________________________________________________
Tempat/Tanggal Lahir: __________________________________________________
Alamat Lengkap : __________________________________________________
__________________________________________________
Orang Tua/Wali Dari : __________________________________________________
Pekerjaan : __________________________________________________
Alamat Pekerjaan : __________________________________________________
__________________________________________________
Penghasilan : ____________________________________________ / bulan
Pendapatan Anggota Keluarga Lain :
1. Istri / Suami : ____________________________________________ / bulan
Pekerjaan : __________________________________________________
Penghasilan : ____________________________________________ / bulan
2. Anggota Keluarga :
a. Nama : __________________________________________________
b. Hub. Keluarga : __________________________________________________
c. Pekerjaan : __________________________________________________
d. Penghasilan : ____________________________________________ / bulan
Pendapatan Lain-Lain :
Sebagai ______________________________ Penghasilan : ______________ / bulan
TOTAL PENGHASILAN PER BULAN : _________________________________
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
…………………………., ….............…….. 20012
Hormat kami,
( _______________________ )
Tanda Tangan & Nama Jelas
FORMULIR
CALON BEASISWA MI. DARUT TA’LIM
KENJERAN - SURABAYA
DATA DIRI CALON
Nama Lengkap
: ……………..........................................................
Nama Panggilan
: ……………..........................................................
Tempat & Tanggal Lahir
: ……………..........................................................
Agama
: ……………..........................................................
Tinggi/Berat Badan
: ……………............. cm/ ...………………… kg
Golongan Darah
: A / B / AB / O (coret yang tidak perlu)
Hobi/Kegemaran
: ……………………..............................................
: ……………………..............................................
Penyakit yang pemah diderita
: ……………………..............................................
: ……………………..............................................
Asal Daerah/Propinsi
: ……………………..............................................
Alamat Lengkap
: ……………………..............................................
: ……………………..............................................
: ……………………..............................................
No.Telepon yang mudah dihubungi
: ……………………..............................................
Asal Sekolah
: ……………………..............................................
Alamat Sekolah
: ……………………..............................................
: ……………………..............................................
Lulus Tahun/No.STTB/STK
: …………….. / No. ……………………………..
DATA KELUARGA
Nama Ayah Kandung : ...………………………………………………...
Pendidikan Terakhir Ayah : ..………………………………………………...
Pekerjaan Ayah : ..………………………………………………...
Penghasilan Per Bulan : ..………………………………………………...
Nama Ibu Kandung : ..………………………………………………...
Pendidikan Terakhir Ibu : ..………………………………………………...
Pekerjaan Ibu : ..………………………………………………...
Penghasilan Per Bulan : ..………………………………………………...
Nama Wali : ..………………………………………………...
Pendidikan Terakhir Wali : ..………………………………………………...
Pekerjaan Wali : ..………………………………………………...
Penghasilan Per Bulan : ..………………………………………………...
Hubungan dengan Calon : ..………………………………………………...
Calon Anak Ke : ………………. dari .………………. bersaudara
DATA PRESTASI
1. Prestasi Akademik / Sekolah :
a. Rangking ……. Kelas I
b. Rangking …….. Kelas II
c. Rangking ……. Kelas III
d. Rangking ……. Kelas IV
e. Rangking ……. Kelas V
f. Rangking ……. Kelas VI
h. ..……….………........................................................................................................
i. ...................................................................................................................................
j. ...................................................................................................................................
2. Prestasi Non Akademik / Luar Sekolah :
Olah Raga : a. ....……………………...……………………………………………..
b. ....……………………...……………………………………………..
c. ....……………………...……………………………………………..
Kesenian : a. ....……………………...……………………………………………..
b. ....……………………...……………………………………………..
c. ....……………………...……………………………………………..
Organisasi : a. ....……………………...……………………………………………..
b. ....……………………...……………………………………………..
c. ....……………………...……………………………………………..
Lain-Lain : a. ....……………………...……………………………………………..
b. ....……………………...……………………………………………..
c. ....……………………...……………………………………………..
HAL KHUSUS
1. Cita – Cita :
a. 1 Tahun Mendatang ..................................................................................................
b. 5 Tahun Mendatang ..................................................................................................
c. 10 Tahun Mendatang ................................................................................................
2. Bakat/Keahlian : .…………………………………………….……………………...
..………………………………………………………………......
……………………........................................................................
Tuliskan karangan singkat dengan judul 'AKU DAN CITA-CITAKU' (sekurang-kurangnya I haman kertas folio).
………………………, ………… 2012
____________________
Tanda Tangan & Nama Jelas
0 comments: